Макалистер перфоратор отзывы: Перфоратор MSRH1200 купите по низкой цене в интернет-магазине Castorama

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Переднебоковая часть бедра ( ALT) лоскут является одним из широко используемых сенсорных лоскутов для внутриротовой реконструкции, реконструкции кисти и стопы. Целью данного исследования было описание анатомического расположения чувствительных нервов, иннервирующих лоскут ALT, по отношению к поверхностным ориентирам и сосудистым ножкам. Вскрытие произведено на 28 забальзамированных экземплярах. В качестве поверхностных ориентиров использовали осевую линию от передней верхней ости подвздошной кости до верхнелатеральной границы надколенника и две окружности радиусами 5 и 10 см с центром в середине первой линии. В точке пересечения осевой линии и окружности 10 см главный латеральный кожный нерв бедра (НБКН) и его передняя ветвь располагались в пределах 1 и 2,4 см соответственно. В точке пересечения осевой линии и 5-сантиметрового круга передняя ветвь LFCN располагалась в пределах 2,8 см. Переднюю ветвь LFCN можно обнаружить в пределах 3 см от центральной ножки перфоратора во всех образцах. Задняя ветвь LFCN, верхний перфорантный нерв и срединный перфорантный нерв были обнаружены в более различных местах. Результаты нашего исследования предоставляют дополнительную информацию для клинического использования при планировании забора сенсорного ALT-лоскута.

Ключевые слова: Переднебоковой бедренный лоскут, лоскут Sensate, нервная анатомия, латеральный кожный нерв бедра -реконструкция области полости рта, гениталий, груди и стопы [ ^{1 – 4} ]. Было показано, что коадаптация чувствительных нервов в свободных лоскутах имеет преимущества с точки зрения качества и скорости функциональной реабилитации [9]. 0549 5 ^{– 7} ].

Переднебоковой бедренный лоскут (ALT) широко используется в клинической практике в качестве чувствительного лоскута [ ^{8 – 11} ]. Доминирующим чувствительным нервом лоскута ALT является латеральный кожный нерв бедра (LFCN), отходящий от дорсальных ветвей второго и третьего поясничных нервов. Она выходит из латерального края большой поясничной мышцы и пересекает подвздошную мышцу косо по направлению к передней верхней подвздошной ости. Она продолжается вниз по бедру, разделяясь на переднюю и заднюю ветви [9].0549 11 ^{, 12} ]. Помимо LFCN, лоскут ALT также иннервируется верхним перфораторным нервом (SPN) и срединным перфораторным нервом (MPN), которые являются кожными сенсорными ветвями бедренного нерва [^-12].

За последние 20 лет, несмотря на то, что было опубликовано несколько исследований сосудистой и нервной анатомии лоскута ALT, топографические ориентиры каждого сенсорного нерва в лоскутах разных размеров и дизайнов систематически не изучались [ ^{11 , 13 – 16} ]. Целью данного исследования было описание анатомического расположения чувствительных нервов, иннервирующих лоскут ALT, по отношению к поверхностным ориентирам и сосудистым ножкам.

Чувствительные нервы и сосудистые ножки идентифицированы в 28 образцах (14 справа, 14 слева) 14 забальзамированных трупов (7 мужчин, 7 женщин).

Согласно обзору литературы, основанному на перфорантах, полученных из нисходящей или поперечной ветви латеральной огибающей бедренную артерию, можно получить большой лоскут ALT с некоторыми максимальными размерами, указанными в диапазонах 25 × 18, 20 × 26 и 17 × 30 см [ ^{14 , 17 , 18} ]. Когда требуется меньший лоскут, дефекты донорской области размером до 10 см можно закрыть непосредственно путем подрыва окружающей кожи надфасциально [ ¹⁹ ]. Поэтому в этом исследовании была спроектирована кожная территория диаметром 10 и 20 см.

Сначала были установлены наземные ориентиры (рис.  ). Линия между передней верхней остью подвздошной кости (ASIS) и верхнелатеральной границей надколенника была проведена и использована для определения оси лоскута. Середина этой линии широко используется в качестве стандартного хирургического ориентира для идентификации перфораторной сосудистой ножки [9].0549 11 ^{, 19 – 21} ]. Используя эту точку в качестве центра, были построены две окружности с радиусами 10 (внешняя окружность) и 5 ​​(внутренняя окружность) см. Кожу и дерму за пределами внешнего круга удаляли. LFCN, SPN и MPN, входящие во внешний круг, идентифицировали с помощью лупы с увеличением  × 3,5 (рис. ). Придерживаясь соответствующей литературы, маленькие и тонкие нервы диаметром менее 1 мм можно было бы считать клинически незначимыми, и поэтому они не были включены в настоящее исследование [9].0549 12 ]. Диссекция была продолжена внутри территории лоскута для определения расстояния, чтобы коррелировать нервы с поверхностными ориентирами и сосудистыми ножками (рис.  ). Измерения медиально к оси были записаны как плюс, а латерально как минус. Рассекали дермальную иннервацию кожных ветвей, отходящих от LFCN, SPN и MPN в дерме. Также регистрировали расположение и длину кожных ветвей каждого нерва.

Открыть в отдельном окне

Установлены поверхностные ориентиры и сконструированы лоскуты АЛТ с кожным участком диаметром 10 и 20 см

Открыть в отдельном окне

Анатомическое рассечение левого переднебокового бедренного лоскута. LFCN латеральный кожный нерв бедра, SPN верхний перфорантный нерв, MPN срединный перфорантный нерв

Открыто в отдельном окне

Измерена корреляция расстояния нервов с поверхностными ориентирами и сосудистыми ножками

LFCN был идентифицирован во всех 28 диссекциях (100%), тогда как по крайней мере один дополнительный нерв (SPN или MPN) также был идентифицирован в каждом образце. MPN был идентифицирован в 19 из 28 (67,9 %) и SPN в 23 из 28 (82,1 %) вскрытий.

Анатомическое расположение чувствительных нервов по отношению к поверхностным ориентирам

LFCN

LFCN были разделены на переднюю и заднюю ветви перед входом во внешний круг у 18 образцов (64,29 %), по круговой линии у четырех образцов ( 14.29%), а после внесения шести экземпляров (21,43 %). У всех экземпляров LFCN разделялись на переднюю и заднюю ветви и входили во внутренний круг. После входа во внешний круг LFCN находились в глубоком подкожном слое (глубоко до фасции Скарпа) и постепенно становились более поверхностными, двигаясь дистально. После выхода из внутреннего круга нервы находились в поверхностном подкожном слое (над фасцией Скарпа). Расстояния от каждой контрольной точки и диаметры нервов показаны в таблице и на рис. При выходе из внутреннего и внешнего кругов все нервы имеют диаметр менее 1 мм и не учитывались при измерениях.

Таблица 1

LFCN

Структура	Расстояние от оси (мм)	Диаметр (мм)
Точка входа по внешнему кругу (радиус 10 см)
Главная ветвь LFCN	0,21 ± 0,77 (от –1,0 до 1,0)	3,12 ± 0,31 (от 2,5 до 3,5)
Передняя ветвь LFCN	0,71 ± 1,04 (от –1,0 до 2,4)	3,01 ± 0,15 (от 2,0 до 3,2)
Задняя ветвь LFCN	−0,38 ± 1,98 (от −5,2 до 0,5)	2,20 ± 0,72 (от 1,5 до 3,5)
Точка входа на внутреннем круге (радиус 5 см)
Передняя ветвь LFCN	0,26 ± 0,73 (от –2,2 до 2,8)	2,76 ± 0,30 (от 2,5 до 3,2)
Задняя ветвь LFCN	−2,11 ± 2,03 (от −5,6 до 1,7)	2,04 ± 0,43 (от 1,5 до 2,5)
Расположение в центре круга
Передняя ветвь LFCN	−1,16 ± 0,89 (от −3,0 до 2,5)	1,67 ± 0,35 ( 1. 2–2.3)
Задняя ветвь LFCN	−5,10 ± 2,04 (от −7,2 до 1,5)	1,42 ± 0,31 (от 1,0 до 1,8)

Открыть в отдельном окне

Открыть в отдельном окне

Расположение LFCN, SPN и MPN

SPN и MPN

SPN и MPN выходят через портняжную мышцу или ее латеральный край и входят в верхне-медиальный квадрант между внешний и внутренний круги. Расстояния от оси до точек входа этих нервов в лоскут показаны в таблице и на рис. В поверхностном подкожном слое нервы проходят медиально-дистально.

Таблица 2

СПН и МПН

Структура	Расстояние от оси a	Расстояние от экватора b	Диаметр
	(мм)	(мм)	(мм)
Точка входа SPN	6,01 ± 1,59 (от 4,0 до 7,9)	6,58 ± 1,17 (от 5,1 до 8,5)	1,72 ± 0,39 (от 1,1 до 1. 9)
Точка входа МПН	.95 ± 1,34 (от 5,6 до 9.8)	4,43 ± 1,54 (от 1,1 до 6,7)	1,06 ± 0,23 (от 0,9 до 1,7)

Открыть в отдельном окне

Данные представлены как средние ± стандартные отклонения (диапазоны)

^a Измерения медиально от оси были записаны как плюс, а латерально как минус

^b Измерения вверху от экватора записаны как плюс, а внизу как минус

Кожные ветви

Измерения представлены в таблице. Величина кожной иннервации LFCN была выше в нижней половине круга (6,07 ± 1,9).0 (от 4 до 9)), чем в верхней половине (18,79 ± 5,38 (от 12 до 31)) (рис. ). Небольшое количество ветвей СПН (0,60 ± 0,30 (от 0 до 3)) и ни одна из ветвей МПН не проникла в дерму внутреннего круга.

Таблица 3

Кожные ветви

Открыть в отдельном окне в отдельном окне

Количество кожных иннерваций LFCN был выше в нижней половине лоскута

Анатомическое расположение чувствительных нервов по отношению к сосудистым ножкам

Идентифицированы перфоранты. В области вскрытия у 6 экз. (21,43 %) обнаружены 2 перфоратора, у 15 экз. 3 (53,57 %), 4 перфоранта у 7 экз. (25 %). Основываясь на своем пути по отношению к мышце, перфорант классифицируется как кожно-перегородочный или мышечно-кожный тип [ ^{22 , 23} ]; 34 перфоратора были перегородочно-кожного типа (38,8%) и 51 перфорант были мышечно-кожного типа (61,2%). Расположение ближайшего перфоранта к центру и расстояния между чувствительными нервами по отношению к этим перфорантам показаны в табл.

Таблица 4

Измерение отношения

Открыть в отдельном окне

Данные представлены в виде средних ± стандартные отклонения (диапазоны)

^a Измерения медиально от оси были записаны как плюс, а латерально как минус

^b Измерения вверху от экватора были записаны как плюс, а внизу как минус

Лоскут ALT является одним из наиболее популярных свободных микрососудистых лоскутов в реконструктивной хирургии из-за его универсальности и относительно минимальной заболеваемости донора [ ^{9 , 10 , 19 , 21} ]. Он обычно используется в качестве лоскута с сенсорной иннервацией для реконструкции кисти, полости рта и стопы. Хотя свободные лоскуты могут быть повторно иннервированы без тщательного рассмотрения областей, иннервируемых каждым конкретным нервом [^-24-], многие исследования показали, что степень восстановления чувствительности иннервированных лоскутов происходит значительно раньше и выше, чем у неиннервированных [^{-1]. , 5 – 7} ]. Насколько нам известно, ранее сообщалось лишь об ограниченных топографических исследованиях нервной анатомии [9].0549 11 ^{, 12} ].

Сообщалось, что LFCN, SPN и MPN используются для нервов, иннервирующих лоскут ALT [ ¹² ]. Информация о коррелированной поверхностной анатомии поможет хирургу найти эти чувствительные нервы. В нашем исследовании мы установили поверхностные ориентиры, используя аксиальную линию от ASIS до верхнелатеральной границы надколенника и две окружности с радиусами 5 и 10 см, центрированные над средней точкой линии. Главный LFCN или его передняя ветвь устойчиво обнаруживались вблизи точки пересечения осевой линии и внешнего круга у всех экземпляров. Для 10 из 24 образцов (35,71 %), в которых LFCN не раздваивался, нервы были идентифицированы в пределах 1 см от этой контрольной точки. Для остальных экземпляров (64,29%), у которых LFCN раздвоился, передние ветви были обнаружены в пределах 2,4 см. После бифуркации передняя ветвь LFCN проходила вниз в пределах 2,8 см от точки пересечения осевой линии и внутренней окружности у всех образцов (рис. ). Напротив, задняя ветвь LFCN, SPN и MPN обнаруживалась в более вариабельных местах.

Открыть в отдельном окне

Иллюстрация поверхностных ориентиров и расположения нервов. CL обычный LFCN, AL передняя ветвь LFCN, P сосудистая ножка

Чтобы гарантировать, что коаптация сенсорного нерва действительно вызовет реиннервацию лоскута, перед операцией рекомендуется выполнить блокаду нерва, чтобы очертить область, которая онемела [ ^{12 , 24 , 25} ]. Рибуффо и др. предложили инъекцию 4 мл 2 % лидокаина в борозду между ASIS и передней нижней подвздошной остью (AIIS) для блока LFCN. SPN и MPN заблокированы на 16 ± 1 и 20 ± 1,5 см, соответственно, от ASIS, на 1 см медиальнее латерального края портняжной мышцы [9].0549 12 ]. Что касается места введения LFCN, то блок располагается проксимально близко к паховой области. Он может не отражать реальную иннервацию, если верхний край лоскута расположен дальше дистальнее бедра, и в лоскут включена только одна из передних или задних ветвей. Нанесение поверхностных ориентиров, как показано на рис. настоящего исследования, укажет хирургу правильное место селективной блокады нерва в непосредственной близости от лоскута. В качестве ориентира для блокады SPN и MPN была предложена портняжная мышца. Однако ее поверхностные очертания могут быть затруднены у пациентов с толстой подкожной клетчаткой. Также сообщалось об анатомических вариациях и отсутствии этой мышцы [9].0549 26 ^{, 27} ]. В качестве альтернативы можно использовать поверхностные ориентиры, установленные из выступающих костных структур, включая ASIS и верхнелатеральную границу надколенника в нашем исследовании. Следует дополнительно изучить сравнение точности обоих эталонов при блокировке.

Согласно нашим выводам, поскольку передняя ветвь LFCN может быть обнаружена в пределах 3 см от ножки перфоратора во всех образцах (рис. ), лоскут ALT будет надежной альтернативой, даже когда требуется небольшой размер сенсорного лоскута. . Плотность кожной иннервации от LFCN выше в дистальной половине круга. Мы предположили, что конструкция лоскута, включающая большую часть этой области, может обеспечить лучшую чувствительность после коаптации LFCN. При вскрытии мы обнаружили, что SPN и MPN в основном кровоснабжают медиальную часть бедра, что соответствует предыдущему отчету [9].0549 12 ]. Небольшое количество кожных иннерваций этих нервов было выполнено в пределах 5 см от центра. Совместная адаптация этих перфорантных нервов может не дать преимуществ для сенсорной иннервации кожной подушки вокруг или латеральнее центра.

Преимуществом лоскута ALT по сравнению с другими лоскутами является минимальная болезненность донорского участка. Однако в недавнем систематическом обзоре сообщается, что парестезия латеральной поверхности бедра является наиболее частым осложнением, которое обнаруживается у 24 % пациентов [9].0549 28 ]. Когда лоскут ALT разработан, не включая чувствительные нервы, диссекция на основе ориентиров поверхности, как показано в этом исследовании, может быть полезна для уменьшения потери чувствительности в донорской области. В области, проксимальной к дистальному краю внутреннего круга, рассечение поверхностно или на уровне фасции Скарпы, вероятно, сохранит большинство основных ветвей LFCN.

В заключение, анатомия основного и переднего LFCN соответствует установленным поверхностным ориентирам проксимальнее середины бедра, тогда как задний LFCN, SPN и MPN более изменчив. Это исследование предоставляет информацию для клинического использования при планировании забора лоскута sensate ALT и выполнении предоперационной блокады анестезии.

Все названные авторы настоящим заявляют, что у них нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Этические стандарты

Эта статья не содержит исследований с участием людей, проведенных кем-либо из авторов.

1. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Сравнение иннервированных и неиннервированных свободных лоскутов при реконструкции полости рта. Plast Reconstr Surg. 1999;104:1307–1313. doi: 10.1097/00006534-199^{0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]}

2. Хонг Дж.П., Ким Э.К. Реконструкция подошвы с использованием переднебоковых лоскутов без перфорации бедра. Plast Reconstr Surg. 2007; 119: 186–193. doi: 10.1097/01.prs.0000244856.98170.9c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Ducic I, Hung V, Dellon AL. Иннервированные свободные лоскуты для реконструкции стопы: обзор. J Reconstr Microsurg. 2006; 22: 433–442. doi: 10.1055/s-2006-947698. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Шридхарани С.М., Магаракис М. , Стэплтон С.М. Ощущение груди после реконструкции груди: систематический обзор. J Reconstr Microsurg. 2010;26:303–310. doi: 10.1055/s-0030-1249313. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Netscher D, Armenta AH, Meade RA, et al. Сенсорное восстановление иннервированных и неиннервируемых свободных лоскутов лучевой кости предплечья: функциональные последствия. J Reconstr Microsurg. 2000; 16: 179–185. doi: 10.1055/s-2000-7549. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Santanelli F, Tenna S, Pace A. Реконструкция подошвы стопы свободным лоскутом с коаптацией чувствительных нервов или без нее. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2314–2322. doi: 10.1097/00006534-200206000-00023. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

7. Блондель П.Н., Демуйнк М., Мете Д. и соавт. Восстановление чувствительных нервов перфорантными лоскутами для аутологичной реконструкции молочной железы: сенсационно или бессмысленно? Бр Дж Пласт Хирург. 1999; 52:37–44. doi: 10.1054/bjps.1998.3011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Сун Ю.Г., Чен Г.З., Сун Ю.Л. Свободный бедренный лоскут: новая концепция свободного лоскута, основанная на кожно-перегородочной артерии. Бр Дж Пласт Хирург. 1984; 37: 149–159. doi: 10.1016/0007-1226(84)

-X. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

9. Чен Х.К., Тан Ю.Б. Переднебоковой лоскут бедра: идеальный лоскут мягких тканей. Клин Пласт Хирург. 2003; 30: 383–401. doi: 10.1016/S0094-1298(03)00040-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Yildirim S, Gideroglu K, Aköz T. Переднебоковой бедренный лоскут: идеальный выбор свободного лоскута для реконструкции мягких тканей нижних конечностей. J Reconstr Microsurg. 2003; 19: 225–233. doi: 10.1055/s-2003-40578. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Анатомические вариации и технические проблемы переднебокового лоскута бедра: отчет о 74 случаях. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1517–1523. doi: 10.1097/00006534-199810000-00026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Ribuffo D, Cigna E, Gargano F, et al. Иннервируемый переднебоковой лоскут бедра: анатомическое исследование и клиническое значение. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 464–470. doi: 10.1097/01.PRS.0000149481.73952.F3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Mourougayan V. Варианты сосудистой анатомии переднебокового бедренного лоскута и его лечение. Eur J Plast Surg. 2005; 28: 340–342. doi: 10.1007/s00238-005-0786-3. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]

14. Малхотра К., Лиан Т.С., Чакрадео В. Сосудистая анатомия переднебокового бедренного лоскута. Ларингоскоп. 2008; 118: 589–592. doi: 10.1097/MLG.0b013e31815ed0e8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Pribaz J, Orgill DP, Epstein MD, et al. Переднебоковой свободный лоскут бедра. Энн Пласт Сург. 1995; 34: 585–592. doi: 10.1097/00000637-199506000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Xu DC, Zhong SZ, Kong JM, et al. Прикладная анатомия переднебокового бедренного лоскута. Plast Reconstr Surg. 1988;82:305–310. doi: 10.1097/00006534-198808000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Luo S, Raffoul W, Luo J, et al. Переднебоковой лоскут бедра: обзор 168 случаев. Микрохирургия. 1999; 19: 232–238. doi: 10.1002/(SICI)1098-2752(1999)19:5<232::AID-MICR5>3.0.CO;2-S. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, et al. Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции конечности: клинический опыт и функциональная оценка донорского участка. Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 1766–1771. дои: 10.1097/00006534-200106000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Rajacic N, Gang RK, Krishnan J. Универсальность свободного переднебокового лоскута бедра: клинический опыт в серии из 20 пациентов. Eur J Plast Surg. 2001; 24: 162–168. doi: 10.1007/s002380100267. [CrossRef] [Google Scholar]

20. Ю П. Характеристики переднебокового бедренного лоскута в западной популяции и его применение при реконструкции головы и шеи. Шея головы. 2004; 6: 759–769. doi: 10.1002/hed.20050. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

21. Чана Дж. С., Вэй ФК. Обзор преимуществ переднебокового лоскута бедра при реконструкции головы и шеи. Бр Дж Пласт Хирург. 2004; 57: 603–609. doi: 10.1016/j.bjps.2004.05.032. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Shieh SJ, Chiu HY, Yu JC, et al. Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции дефектов головы и шеи после удаления рака. Plast Reconstr Surg. 2000;105:2349–2357. doi: 10.1097/00006534-200006000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

23. Wei FC, Jain V, Celik N, et al. Нашли ли мы идеальный лоскут мягких тканей? Опыт работы с 672 переднебоковыми бедренными лоскутами. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2219–2226. doi: 10.1097/00006534-200206000-00007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Бутрос С., Юксель Э., Вайнфельд А.Б. Нервная анатомия лучевого лоскута предплечья. Энн Пласт Сург. 2000;44:375–380. doi: 10.1097/00000637-200044040-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25.